Kronična ishemija niži - liječenje, dijagnozu i simptomi

Stanje u kojem isporuke kisika do tkiva donjih ekstremiteta je nedovoljna zbog kroničnih bolesti krvotoka u arterijama. 97% slučajeva uzrok je ateroskleroza donjih ekstremiteta arterije-.

Simptomi kroničnog donjih udova ishemije

1. Subjektivni simptomi: simptomi u početku, s vremenom - ud umor, osjetljivost na hladnoću, parestezije. Najčešće, pacijenti ići do liječnika o povremenog šepanja, nema boli, koja se javlja prilično redovito nakon mišićnog opterećenja (prolazi određene udaljenosti). Bol (pacijenti ponekad opisan kao ukočenost skrućivanja mišića) u mišićima ispod mjestu stenoze / okluzije arterije, zrači, uzrokuje pacijenta da se zaustavi i nestane spontano u roku od nekoliko desetaka sekundi ili nekoliko minuta odmora. Najčešće je bol lokaliziran u mišićima potkoljenice. noga hromost (duboka bol u kratkom midfoot [mišića stopala]) javlja rijetko, češće - sa thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest) i dijabetesa. Pacijenti s začepljenju aorte ili ilijačnih arterija se može razviti Leriche sindrom - intermitentna klaudikacija, odsutnost impulsa u ingvinalne nabora, erektilne disfunkcije.

2. Cilj simptoma: kože blijedo ili cyanotic noge (posebno u uspravnom položaju), hladno u kasnijim fazama - s trofičnim promjene (depigmentacija, tijelo gubitak dlaka, čireva i nekroze) - mišićne atrofije, slabih, odsutni ili asimetričnih mahunarki u arterijama ispod stenoza / okluzije, ponekad - vaskularnog šuma na velikim arterijama udova. Na donjim ekstremitetima puls se procjenjuje na arterijama: leđnih arterije stopala (na stražnjem dijelu stopala između I. i II metatarzala, 8% zdravih ljudi nisu otkrivene), stražnjeg tibije (na medijalni malleolus), bedra (u potkoljeni trend), femura (prepone neposredno ispod invinalno ligamenta).

DIJAGNOZA

Potpora studija

1. drupes-brahijalni indeks (indeks syn kosti - rame ICP).: Omjer sistoličkog krvnog tlaka izmjerenog senzorom na stopalo postiynohvilovogo Doppler i sistoličkog pritisaka izmjerena na Brachium (ako je tlak različit na gornjim ekstremitetima, koji se u gornje obzir ) - 1,3 0,9-1,15- obično pokazuje abnormalno vaskularnu krutost (npr u pacijenata s dijabetesom). 0.9 ukazuje na prisutnost stenoze (kritična ishemija je općenito <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normalno IPP.

2. Marching Test na pokretnoj traci: u slučaju dijagnostičkih dvojbi, pogotovo u ekstremnim vrijednostima ICP, kao i na objektivaciju udaljenosti do pojave hromost, ICP se mjeri prije vježbanja i na nadmorskoj visini od nagruzki- ako je uzrok boli, što čini test zaustavljanje je ishemija tlak na razini gležnja nakon vježbanja trebao bi biti znatno niža nego prije utovara (često <50 мм рт. ст.).

3. Način Imaging: US arterije - osnovni početni metoda dijagnoze za selekciju pacijenata za liječenje invazivnog i za praćenje rezultata kirurškog liječenja (proteza i protočnost anastomoze) i endovaskularne intervencije. Angio-CT i angio-MRI može procijeniti cijeli krvožilni sustav i različite promjene u zidu, kao i odabir prikladna invazivan za pacijenta ne protseduru- primjenjuje na projekcije.

Arteriografi izvodi u slučaju sumnje dijagnostičkih ili liječenje.

dijagnostički kriteriji

Na temelju objektivnih i subjektivnih simptoma, kao i vrijednosti PCI (eventualno izvođenje pogonski test). 1,40 primijeniti alternativne metode (npr PPI ili Doppler flow mapiranje). „> Ako ne možete izvršiti kompresiju arterija na razini gležnjeva ili ICP> 1,40 za korištenje alternativne metode (npr IPP ili dopler mapiranje toka). Kritička ishemija je dijagnosticirana u bolesnika s kroničnom ishemije, kada se javlja bol u mirovanju, nekroze ili ulkus ( III / IV stupanj Fontaine klasifikaciji).

diferencijalna dijagnoza

1. Uzroci kronične ishemije ekstremiteta, ateroskleroza osim: thromboangiitis obliterans, koarktacija aorte, Takayasu bolesti, mehaničkih ozljeda arterije pomiče, oštećenja zračenjem arterije (naročito bolesne arterije nakon radioterapija tumora trbuha ili zdjelice), periferne embolije (embolijom materijal može se dobiti iz srce [fibrilacije atrija, nedostatak mitralni ventil] ili proksimalni dio arterijski [npr, iz aneurizme aorte.] - u pravilu postoji akutna ishemija) „ugrušak-nai zdnik „kompresija potkoljeni arterija potkoljeni Fossa cista struktura (Baker cista), Poplitealnih arterija aneurizma (sa sekundarnim periferne embolija), fibrozno displazija unutarnjeg iliac arterije, pseudoxanthoma elasticum, dodatni femoralna arterija (a, Ishiadica), sindrom ilijačna biciklista.

2. Diferencijalna dijagnoza povremenog šepanja: išijas, hip artroze, bolesti vena (bol u mirovanju, lošije u večernjim satima, a često nestaje s manje mišića opterećenja).

Liječenje kronične ishemije donjih udova

1. Liječenje uspostavljen pojedinačno, ovisno o težini bolesti, o općem stanju i dobi pacijenta, njegovu razinu aktivnosti (uključujući stručni) i srodnih bolesti.

2. Mogućnosti liječenja uključuju:

• 1) sekundarna prevencija kardiovaskularnih bolesti;
• 2) liječenje povećava udaljenosti do nastanka povremenog šepanja - tu primjenjuju nefarmakološke, farmakološkim i invazivne tehnike.

non-farmakološkog liječenja

1. Promjene u načinu života koje su potrebne vrlo je važno prestati pušiti za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih zabolevanij.

2. Redovito vježbanje hodanja: povećati udaljenost pojava claudicatio intermittens- ožujak intenzitet treba odgovarati mogućnostima pacijenta (ne može uzrokovati bol) - može preporučiti pacijentu, npr, 3 km hoda ili 10 km vožnje biciklom Dnevno-koža nestaje nakon prestanka vježbanja, tako da oni moraju biti stalno obavljaju ..

farmakološko liječenje

1. Kako bi se spriječilo kardiovaskularnih incidenata svakog pacijenta trebalo uzeti duge antitrombocitne lijekove - acetilsalicilnu kiselinu 75-150 mg / dan, a u slučaju kontraindikacija - klopidogrel 75 mg / dan (Tablica 2.5-7 pripravci). 250 mg ili tiklopidin 2 dan, kao i statini, koji se može dodatno produžiti udaljenost do hromost.

2. Efekti lijekova na udaljenosti do izduženja hromost zanemariv (npr cilostazol (u) i naftidrofuryl [Duzofarm, Enelbin]) ili manje vjerojatnom (L-karnitin, pentoksifilin). Korištenje buflomedila ograničen, s obzirom na nuspojave i neizvjestan prednosti.

3. U kritičnom donjih udova ishemije u bolesnika koji ne mogu držati invazivni revaskularizaciju ili čije je invazivno liječenje bio neučinkovit, može se prijaviti stabilan prostaciklina analogno - iloprost (Ilomedin) ili prostaglandina E1 - alfadeks Alprostadil (Alprostan, VAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg / dan / u.

invazivno liječenje

1. Indikacije: kritična ishemija limba (IRS i IV stupnja Fontaine klasifikacija), promjene u proksimalnim segmentima arterije mjeri AI Fontaine razvrstavanje, kratke udaljenosti prije nastanka hromost (ISS stupanj Fontaine klasifikacija), a kada je udaljenost do šepanja čini nemoguće izvesti profesije ili self-service, a konzervativni tretman bio neučinkovit.

2. Postupci liječenja: perkutanu endovaskularne procedure (sa ili bez stenta), kirurških obrada (implantacijom premosnice, barem - endarterektomiji).

3. Nakon operacije: metal nakon implantacije stenta ispod prepona preporučuje dvostruku antitrombocitnu terapiju (klopidogrel + ACK) 1 mjesec. U slučaju povećanog rizika od tromboze skretnica (npr. Transferred trombotički događaj, policitemija) pokazuju dugotrajno antikoagulacijskom terapijom s antagonistima vitamina K (AVC) (varfarina ili acenokumarol). Klinički nadzor i SAD - 1, 3 i 6 mjeseci. nakon operacije u budućnosti - svakih 6 mjeseci.